南涧嘉樾双宸“4·5”一般触电坠落事故调查报告

2023年4月5日15时许，南涧镇嘉樾双宸发生一起致1人死亡事故（以下称“4·5安全事故”）。公安机关立案侦查后，认为该亡人事故疑似生产安全事故，将案件线索移送安全生产监督管理部门。为依法依规处理“4·5”安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，县人民政府于7月31日成立了嘉樾双宸4·5事故调查组，并明确了工作职责和相关要求，要求事故调查组查明事故经过及损失，查清事故原因，认定事故责任，提出事故处理意见和类似事故防范措施。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位的处理意见，并针对事故暴露出的问题提出了整改措施建议。

一、基本情况

（一）嘉樾双宸项目概况

嘉樾双宸项目结构形式为框架剪力墙钢结构，共33层（地下一层、地上32层），建设规模4.3万平方米，总投资10000万元，建设地点位于南涧镇三十米汽修路旁，项目建设单位为南涧万嘉置业开发有限责任公司，主体工程施工组织单位为大理馨缘建设工程有限公司，施工监理单位为云南恒丰建设咨询管理有限公司，园林绿化工程先期合同施工单位为大理福源园林工程有限公司，2023年4月5日后，该项目的附属、绿化和机械车位等项目的施工单位转为南涧县瑞行建筑有限公司。该项目主体工程于2019年8月开工建设，于2021年9月完成了主体建筑、人防、消防、水电等建筑工程，附属、绿化、机械车位等工程因建设单位资金断链，自2022年4月29日至2023年3月底中止施工，2023年4月恢复施工。

（二）嘉樾双宸项目有关参建单位概况

1.项目建设单位：南涧万嘉置业开发有限责任公司

南涧万嘉置业开发有限责任公司成立于2018年7月3日，统一社会信用代码：91532926MA6N9CRE7X，企业类型为有限责任公司，企业经营范围为房地产开发经营、绿化工程施工、房屋租赁等，住所为：云南省大理白族自治州南涧彝族自治县南涧镇金龙路阳光丽景3幢1层2号，法定代表人杨×敏。该企业于2018年在南涧县南涧镇投资建设嘉樾双宸建设项目，于2021年9月完成了主体建筑、人防、消防、水电等建筑工程，主体工程承建单位大理馨缘建设工程有限公司随即退场。该公司于2019年1月8日向云南电网有限责任公司大理南涧供电局提出嘉樾双宸建设项目10kV施工临时用电新装申请，完善相关手续后，双方签订了供用电合同并履行合同约定义务；2022年3月30日该公司向云南电网有限责任公司大理南涧供电局提出嘉樾双宸建设项目10kV施工临时用电销户申请，结清相关费用后，云南电网有限责任公司大理南涧供电局办理了其销户业务。2021年1月18日，南涧万嘉置业开发有限责任公司将嘉樾双宸绿化工程单项发包给大理福源园林工程有限公司，工程价款为48万元，因建设方资金断链，施工合同签订后至2023年3月，该绿化工程一直未实施。

2.绿化工程施工单位：大理福源园林工程有限公司

大理福源园林工程有限公司成立于2022年7月21日，统一社会信用代码：91532901MABUREJ94N，企业类型：有限责任公司，企业经营范围为建设工程施工、园林绿化工程施工等，住所为云南省大理白族自治州大理市太和街道大关邑138号，法定代表人：李×东。2021年1月18日，大理福源园林工程有限公司与南涧万嘉置业开发有限责任公司签订南涧嘉樾双宸园林绿化工程施工合同，工程内容为：苗木、花卉、种植土等绿化工程，工程价款48万元，合同约定，由发包人负责施工场地“三通一平”、图纸会审及设计交底等工作，由承包人承担施工安全保卫等工作，赵×林为该绿化工程项目负责人。因建设方资金断链，施工合同签订后至2023年3月，该绿化工程一直未实施，2023年4月初，大理福源园林工程有限公司进场并开展绿化工程施工准备。

（三）事故有关单位

1.南涧仲谋再生物资收购点

南涧仲谋再生物资收购点注册登记于2008年7月4日，统一社会信用代码：92532926MA6L0F032W，登记类型为个体工商户，组成形式为个人经营，经营范围：可再生物资回收服务（金属除外），经营者：孙×。收购点于2010年7月1日取得了由南涧县公安局颁发的生产性废旧金属收购许可证，证号：南公特2010字第532926000015号。2023年4月4日，该单位负责人孙×与大理福源园林工程有限公司南涧嘉樾双宸园林绿化工程项目负责人赵×林口头商定，扣除拆除人工费、物料运输费用，以综合单价1.3元/kg回收嘉樾双宸施工围挡用废旧彩钢瓦，彩钢瓦收购工作于当日完成，累计收购废旧彩钢瓦2.3T；2023年4月5日，该单位负责人孙×与大理福源园林工程有限公司南涧嘉樾双宸园林绿化工程项目负责人赵×林口头商定，扣除拆除人工费、物料运输费用，以综合合价1万元回收嘉樾双宸施工临时用电变压器、接户电杆和进户线。

2.云南电网有限责任公司大理南涧供电局

云南电网有限责任公司大理南涧供电局成立于2018年5月22日，统一社会信用代码：91532926MA6N75XD7H，企业类型：有限责任公司分公司，企业经营范围为电力生产、电力供应、电网经营，住所为云南省大理白族自治州南涧彝族自治县南涧镇振兴南路138号，法定代表人：杨×学。该公司于2019年1月8日受理了南涧万嘉置业开发有限责任公司嘉樾双宸建设项目10kV施工临时用电新装申请，于2019年3月27日签订了供用电合同（高压），合同编号：0505023066437344。合同约定：该公司以额定频率为50赫兹、额定电压为10kV的交流电源向南涧万嘉置业开发有限责任公司嘉樾双宸建设项目供电；双方产权分界点为：10kV城北线金龙路支线H2分接箱，分界点电源侧产权属供电方，负荷侧产权属用电方，产权双方各自对产权设施的维护、管理和安全负责。2022年3月30日14:56:48，该公司南涧供电所受理了南涧万嘉置业开发有限责任公司嘉樾双宸建设项目10kV施工临时用电销户申请，2022年3月31日13:58:29，销户业务办理完结。

（四）相关安全生产监管单位

1.南涧彝族自治县发展和改革局（能源局）

南涧彝族自治县发展和改革局（能源局）承担着全县煤电油气新能源等重要生产要素和重要原材料产运需储的协调调度、用电监督管理职责。该局明确了安全生产分管领导和工作股室，会同州能源局开展能源安全检查，督促相关生产经营单位开展安全隐患排查治理百日攻坚行动，按要求开展行业安全隐患统计分析。

2.南涧彝族自治县住房和城乡建设局

南涧彝族自治县住房和城乡建设局承担着规范全县住房和城乡建设管理秩序、依法开展住房和城乡建设管理的工作职责。该单位每季度召开安全生产工作例会，按要求开展安全隐患排查治理百日攻坚专项行动，按月开展建设施工技术指导服务，按季开展安全检查工作，于2021年12月31日对嘉樾双宸建设项目开展安全生产等问题约谈，于2022年4月29日同意了南涧万嘉置业开发有限责任公司嘉樾双宸建设项目中止施工申请。

3.南涧镇党委政府

南涧镇党委政府负有对辖区安全生产状况进行监督检查和协助政府有关部门履行安全生产监督管理职责。2023年一季度，南涧镇党委政府压实安全生产工作责任，安排部署安全生产工作，履行安全检查和安全监管职责，签订从党政一把手到重点监管对象的安全生产责任状141份，开展安全生产检查53家次。

（五）现场勘查情况

南涧彝族自治县公安局和南涧彝族自治县人民政府嘉樾双宸4·5事故调查组分别于2023年4月5日和2023年8月15日对事故现场进行现场勘查。经勘查，事故地点位于E:100.5334 N:25.0533，行政区划属南涧县南涧镇南街居委会，事故现场处于南涧万嘉置业开发有限责任公司嘉樾双宸建设项目施工工地范围内。施工工地东侧施工围栏已拆除，露出泥土地面，地面已做初期平整。地面上有水泥电线杆1基、变压器1台、配电柜1组；电杆为用户端第一支撑杆，地面杆高7.6m；变压器为卷铁心全密封配电变压器，型号为S11-M.R-500/10，容量为500kVA，自重1115kg，配电柜内电气设备已拆除。电杆南侧2m处地面上有手持电钻1只；2.8m处地面上有用红色毛毯覆盖尸体1具，头南脚北呈仰卧位，性别为男性，尸体着灰色外衣蓝色内衣灰色裤子，尸体左脚鞋子脱落，右脚穿灰色运动鞋，尸体双手戴白色帆布手套。尸体东侧地面有血迹一滩，大小为60×54cm，2.9m处地面上有汽车用废旧灰色安全带1根。电杆杆顶部有真空断路器1组，中部有跌落熔断器1组，断路器和熔断器均呈断路状态。断路器进线端接有电缆，电缆从地表引出沿电杆杆脚向杆顶架设。断路器支撑架上系有汽车用废旧安全带3根，悬挂着塑料桶1只，桶外露出金属扳手手柄。电杆东南侧35m处绿化带内有10kV分配电箱1只，配电箱正门未上锁锁闭，配电箱侧门门锁损坏；10kV配电箱南侧有0.4kV配电箱1只，箱门未上锁锁闭。

二、事故经过和应急处置救援情况

（一）事故经过

2023年4月5日13:40，南涧仲谋再生物资收购点经营者孙×安排其工人周×金、饶×贵到南涧万嘉置业开发有限责任公司嘉樾双宸建设项目工地拆除并回收该建设项目的10kV施工临时用电变压器、电杆及相关电线。14:30左右，2人到达工作现场，完成气割设备安装等准备工作后，开始工作，共同完成了配电柜固定螺栓拆除、配电柜进线拆除、变压器固定螺栓拆除等地表作业工作。随后，周×金徒手攀爬电杆，饶×贵在地面系栓拆除工具盛装桶，开始拆除杆上电线等杆上安装物。15:20许，周×金从杆上坠落。

（二）事故处置及善后处理情况

1.伤员救治情况

周×金坠落后，工友饶×贵及时进行呼唤，未见反应后，拨打120求救，并电话报告南涧仲谋再生物资收购点经营者孙×。随后，孙×之妻祁×琼和120医生相继到达工地，并及时开展现场急救，经现场诊断，南涧县人民医院宣布周×金医学死亡。

2.人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死者周×金，男，43岁，身份证号532926********1716，家住云南省大理白族自治州南涧彝族自治县南涧镇得胜村委会洒波村51号。该死亡人员生前系南涧仲谋再生物资收购点员工，经昆明医科大学司法鉴定中心司法鉴定（昆医大司法鉴定中心〔2023〕<病理>鉴字92号），周×金死亡原因为触电后高坠致严重颅脑损伤死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失为130万元。

3.事故处置情况

南涧彝族自治县公安局接警后，及时赶赴现场开展侦查和事故处置，积极协调涉事几方做好事故善后。经多轮协调，南涧仲谋再生物资收购点暂付周×金死亡赔偿金50万元，南涧万嘉置业开发有限责任公司、大理福源园林工程有限公司、云南电网有限责任公司大理南涧供电局的民事责任问题和南涧仲谋再生物资收购点的其他民事责任问题已由周×金家属向南涧彝族自治县人民法院提起诉讼。经南涧彝族自治县人民法院调解当事双方达成赔偿协议，由南涧仲谋再生物资收购点赔偿因周×金死亡造成的各项损失50万元，由云南电网有限责任公司大理南涧供电局赔偿因周×金死亡造成的各项损失54万元，由大理福源园林工程有限公司赔偿因周×金死亡造成的各项损失１万元。2023年10月24日，事故责任方取得了周×金家属的谅解，受害者家属邱双等人向南涧县人民政府提出申请，请求免于对该起事故的责任单位和责任人实施行政处罚。

案件线索移送安全生产监督管理部门后，南涧县人民政府高度重视，成立了由分管应急的副县长为组长，县应急局、县住建局、县发展和改革局（能源局）局长为副组长，县应急局、县住建局、县发展和改革局（能源局）、县公安局、县总工会相关人员为成员的嘉樾双宸4·5事故调查组，调查组邀请县监察委参加调查，要求调查组尽快理清经过，查明原因，认定性质，分清责任，提出处理和防范措施。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

该起事故的直接原因为：临时用电设施拆除作业人员周×金安全意识淡薄，未取得电工作业、高处作业资质从事特种作业。

（二）间接原因

1.临时用电设施拆除作业实施单位南涧仲谋再生物资收购点违规安排未取得电工作业、高处作业资质人员从事特种作业，未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，未采取措施防范触电和高处坠落安全风险。

2.嘉樾双宸绿化项目发包单位南涧万嘉置业开发有限责任公司落实安全生产责任不到位，未按法律规定对承包单位的安全生产实施统一协调管理，未及时发现承包单位存在安全生产问题并督促整改。

3.嘉樾双宸绿化项目施工单位大理福源园林工程有限公司安全生产意识不强，违规将嘉樾双宸10kV施工临时用电设施拆除工作单项分包给未具备相应资质的南涧仲谋再生物资收购点进行施工。

4.嘉樾双宸10kV施工临时用电供电单位云南电网有限责任公司大理南涧供电局安全发展理念树筑不牢固，执行法律法规不严格，办理用电销户时未拆除接户引流线，致使销户后的客户用电设备长期带电。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起因项目违法分包、施工违法组织、作业违反规程、安全管理缺失造成的一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对相关人员的责任认定及处理建议

周×金安全意识淡薄，未取得电工作业、高处作业资质从事特种作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）对相关单位的责任认定及处理建议

1.对云南电网有限责任公司大理南涧供电局责任认定及处理建议

该单位作为嘉樾双宸10kV施工临时用电供电单位，安全发展理念树筑不牢固，未能正确处理安全与生产的关系，2022年3月30日，在办理南涧万嘉置业开发有限责任公司嘉樾双宸10kV施工临时用电销户时，未按照《供电营业规则》第三十二条第三项之规定，拆除接户线，致使销户后的客户用电设备从2022年3月31至2023年7月19日一直带电，对事故的发生负有主要责任，建议由南涧彝族自治县发展和改革局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条之规定对其进行处罚。

2.对南涧仲谋再生物资收购点责任认定及处理建议

南涧仲谋再生物资收购点经营者孙×违规安排未取得电力作业、高处作业资质人员周×金、饶×贵从事嘉樾双宸10kV施工临时用电电力设备拆除和高处作业，未采取技术措施和管理措施防控作业安全风险，未为作业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，对事故发生负有主要责任，建议由南涧彝族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第七项和《中华人民共和国安全生产法》第九十九条第五项之规定对其进行处罚。

3.对大理福源园林工程有限公司责任认定及处理建议

该单位安全生产意识不强，在嘉樾双宸绿化项目施工过程中，违规将嘉樾双宸10kV施工临时用电设施拆除工作单项分包给未具备电力作业资质和高处作业资格的南涧仲谋再生物资收购点进行拆除施工，对事故发生负有责任。建议由南涧彝族自治县住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款之规定对其进行处罚。

4.对南涧万嘉置业开发有限责任公司责任认定及处理建议

该单位落实安全生产责任不到位，未按法律规定对嘉樾双宸绿化项目施工承包单位大理福源园林工程有限公司安全生产实施统一协调管理，未及时发现承包单位存在安全生产问题并督促整改，对事故发生负有责任，建议由南涧彝族自治县住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定对其进行处罚。

5.对南涧彝族自治县发展和改革局（能源局）责任认定及处理建议

南涧彝族自治县发展和改革局（能源局）作为全县能源行业管理部门，虽然明确了安全生产分管领导和工作股室，也会同州能源局开展一季度能源安全检查，并按要求开展行业安全隐患统计分析，但仍存在对传统能源和新能源领域安全生产监督指导力度不足问题，建议由南涧彝族自治县人民政府对其开展安全生产约谈。

6.对南涧彝族自治县住房和城乡建设局责任认定及处理建议

南涧彝族自治县住房和城乡建设局作为全县房屋和市政建设安全生产行业主管部门，虽然积极落实安全生产例会、安全生产检查制度，并按要求开展安全隐患排查治理专项行动，但仍存在对建筑施工领域打非治违不及时问题。建议由南涧彝族自治县人民政府对其开展安全生产约谈。

7.对南涧镇人民政府责任认定及处理建议

该单位作为事故发生地安全生产属地管理单位，虽然履行了安全生产安排部署、安全生产监督检查工作职责，但仍存在对建筑施工领域监督检查缺失的问题，建议由南涧彝族自治县人民政府对其开展安全生产约谈。

五、防范措施建议

（一）深入学习新时代安全生产理念，全面提升安全发展意识

各生产经营单位、各乡镇、各负有安全监管责任的部门要深入学习、深刻领会新时代安全生产理念，树筑“人民至上、生命至上、以人民为中心”的发展思想，筑牢“发展决不以牺牲人的生命为代价”的安全底线，正确处理发展与安全的关系，统筹安全与发展两件大事；各生产经营单位要加大安全管理知识学习力度，全面掌握安全管理的理论、原理、原则、模式、方法、手段和技术，综合运用安全管理系统工程、安全评价、风险管理、预期管理、目标管理、无隐患管理、行为管理、重大危险源评估与监控、安全文化管理等现代安全管理方法，防控安全风险，减少事故隐患，杜绝安全事故，实现生产、安全、环境和谐发展。

（二）严格落实三个必须，建立健全全员安全生产责任制

负有安全生产监管责任的单位要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行安全生产行业监管、部门监管责任和综合监管责任，充分运用资质准入、许可审批、守法监督、违法惩处、信用激励等手段，督促建设各方认真履行安全生产主体责任，严肃查处违法转包分包，借用资质，以包代管等违法违规行为。建筑施工单位要按照“管业务必须管安全”的原则，建立全员安全生产责任制，细化各专业部门安全生产职责、权限和考核内容，推动专业部门按照职责分工全过程参与项目论证、设计、建设和验收等各个环节。

（三）全面落实“双重预防机制”，切实防范安全风险

要以落实“风险分级管控和隐患排查治理”两项机制为先手，防范事故风险，根除事故隐患，斩断事故发展链条，防止事故发生。要对照危害因素分类标准，全面辨识人、机、环、管4个方面的潜在危险源，运用风险矩阵等方法开展风险评估，要制定措施对不可接受的固有风险实施风险防控，要建立分级管控制度，对高危工艺、设备、物品、场所和岗位风险，实施风险分级管控；要树立隐患就是事故的观念，建立健全隐患排查治理制度、重大隐患治理情况“双报告”制度，实行自查自改自报闭环管理；要大力推进企业安全生产标准化建设，实现安全管理、操作行为、设备设施和作业环境的标准化，以扎实的标准化推进安全管理现代化。

（四）正风肃纪，严肃追究事故责任

负有安全生产监管责任的单位要按照《中华人民共和国安全生产法》《事故报告和处理条例》规定，对事故暴露的安全管理体系不健全、安全管理有漏洞、安全责任不落实和违章冒险作业等问题，按照事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过的“四不放过”原则，严肃查处事故责任单位和责任人员。各乡镇、各行业管理部门、各企业要举一反三，深刻吸取事故教训，切实增强安全生产工作的紧迫感和责任感，认真落实党委政府、行业管理部门和生产经营单位的安全生产职责，把安全生产作为民生大事抓紧抓实，紧盯重点环节、重点区域、重点行业，克服麻痹大意，消除管理盲区，严加防范，严格监管，严守安全底线。